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分門別類更專業──兒童急診醫學、兒童重症科、兒童血液腫瘤科、兒童感染科、新生兒科
前幾期本刊為各位讀者詳盡追蹤兒童次專科的成立目的與緣由，已經介紹過：兒童消化科、兒童心臟科、兒童過敏免疫及風濕科、兒童胸腔科兒童神經科、兒童內分泌科、兒童腎臟科還有讓您意想不到的兒童遺傳科／新陳代謝科。所有兒童內科次專科的疾病診斷、醫療照護及門診建議。
這一期即將介紹兒童急診醫學、兒童重症科、兒童血液腫瘤科、兒童感染科、新生兒科，讓您一次將資料掌握住。在此，仍是要提醒各位爸爸媽媽們，18歲以下的兒童與青少年，身體正值發育階段，與成人的發病症狀或治療方式不盡相同。因此，提醒您，18歲以下的孩子生病時，記得請掛兒科的門診喔！
提醒您，18歲以下的孩子請掛兒科的門診喔！
前期提要
「小兒次專科」與「兒童次專科」的說法其實都相同，一般我們常聽到的就是：「寶寶生病了，要趕快帶他去小兒科……」。近年來，倡導未滿18歲的兒童與青少年請掛兒科門診，主要用意在於兒童和青少年因為身體發育或是成熟度都與成年人有明顯的不同。
但是許多在青春期間已「轉大人」的孩子，出現的醫療行為卻是──到成人門診就醫，因此，許多醫師不斷呼籲18歲以下的患者建議掛兒科門診。為避免混淆用詞，故有些醫療院所開始將原本的小兒科更名為兒童專科或是兒童暨青少年科門診。
為什麼要分科？
兒童次專科的分科上所表示的意義在於，需要針對各種病狀進一步專研與專精，才足以面對病症的成因，也讓病患得到更為妥善的照護與治療，這也是次專科需要成立的原因之一。若是您在小兒科的門診表上，有看到醫師專長下又加註過敏免疫類風濕科、胃腸科等……這就表示該小兒科醫師具備有其他「次專科」的專長。
家長在短期間內若是不確定孩子生什麼疾病，不確定孩子哪裡不舒服，建議先到一般附有兒科的醫療處所（包括醫院、診所等）就醫並做初步的診斷。若需要進一步治療與詳細的診斷，兒科醫師會主動再轉診給其他的次專科醫師，減少看錯科的機率，因為只要是受過兒科專業訓練的醫師，都應具備初步鑑別與診斷的能力！
兒童急診醫學
緊急第一線
兒童急診為兒童專科下的次專科領域，高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長吳俊仁表示，小兒科住院醫師的受訓取得兒科專科證書後，進一步進入小兒急診室接受兩年的次專科資格訓練，經考試合格後即擁有兒童急診醫學次專科的資格。
兒童急診醫學的特色，在於兒童的身體絕不是成人的縮小版。吳俊仁院長表示，像是新生兒（出生一個月以內稱為新生兒）的病程進展非常快速，大人的心跳停止通常為心肌梗塞，而孩子最大的原因是呼吸道疾病所引起意外窒息。因此在醫療診斷上也非常的不同。
診斷與照護
兒童急診的範圍非常廣泛，吳俊仁院長表示，觀察生命徵象是診視兒童急診病患的第一步，像是心跳、呼吸、皮膚的顏色、血壓、溫度等生命徵象，必須立即做出最佳的判斷與處置，在第一時間中判斷病症對病人是否有立即的影響，生命跡象穩不穩定，有沒有生命的危險等，或是可透過抽血、照心電圖等理學檢查的方式，研判下一步需要外科抑或內科的方式診治，急診醫學是初步鑑別診斷與歸類的醫療處理。
此外，從病史中取得兒童的資料，也是急診醫學的重要依據。吳俊仁院長指出，受限於嬰幼兒的孩子還不會清楚的表達，因此從爸爸媽媽的口中詢問孩子的病史，便是一個重要的判斷來源。吳俊仁院長說道，「急診」，重點便是在「急」字，因此像是危急狀況如：呼吸困難、外傷、溺水、中毒、脫水等等緊急危害生命的狀況，由急診醫學做馬上的救治。
再者，詢問病史外，小於3歲以下的兒童需要透過專業醫師評估他們的外觀。而這個年齡層的兒童也特別容易受到細菌感染，威脅小兒生命的急症各式各樣，醫師有時候必須從基本的外觀做出迅速而正確的判斷。
兒童急診醫學做什麼？
吳俊仁院長表示，了解兒童急診醫學做什麼之前，必須先有一個觀念：臺灣目前的幾大醫學中心（像是：高醫、臺大、長庚、馬偕等），都設有兒童急診醫學，由兒童的專科醫師來診斷；而一些地區醫院的小兒科因為病人或許沒有那麼多，則由急診專科醫師的人力來負責。
兒童急診中，除了醫師累積的臨床經驗，有時候也需要侵入性的檢查才能確知結果，或是利用侵入性的醫療器具，立即搶救生命，如心肺復甦術或是插管的方式接上呼吸器輔助呼吸，達到呼吸通暢，維持肺部的循環。吳俊仁院長指出，嬰幼兒的心跳數與成人不同，1歲以下的嬰兒每分鐘約120次；2～6歲每分鐘約100次；6歲以上兒童每分鐘心跳次數為8、90次。此外，要注意新生兒的血壓約60mmHg（計算方式為：70+年齡*2。例如：4歲兒童的收縮壓是70+4*2=78 mmHg，舒張壓通常為收縮壓的一半）。
插管方式要注意
兒童與成人的插管方式不同，兒童必須使用直的插管形狀進行，在插管的辨別上，8歲以前當作兒童的急救方式，8歲以上當作成人的急診方式。而管徑的大小也隨著年齡的變化有不同的管徑，新生兒約3mm，急診室必須事先備妥不同的size的管徑。
除此之外，吳俊仁院長說道，觀察兒童的皮膚顏色，可以判斷微血管的回流時間（像是利用壓手指末端的方式，壓下去停頓幾秒後立即放開，便可簡單判斷微血管的恢復時間（capillary refill time）。微血管的恢復時間必須小於2秒，大於2秒表示循環不好，心肺功能有問題）。
另外，吳俊仁院長表示，常見急診醫學中的心肺復甦術由傳統的ABC更改為CAB。由2010年美國心臟協會、美國小兒科學會與歐洲國家都同意將ABC改為CAB，步驟如下：
步驟1：「叫」：呼喚、輕拍患者肩部，評估意識。
步驟2：「叫」：呼叫119救援。
步驟3：「C」：胸部按摩（Compressions），用雙手環扣用力按壓病患胸部，用手掌根壓、手指翹起，按壓處一定要是兩乳頭間的中間點，以防急救不成，反成傷害。1～8歲兒童可用手掌根壓胸；嬰兒小於1歲可用二根手指壓，按壓深度小孩約1/3或1/2胸廓深，且每分鐘大於要壓100次以上。
步驟4：「A」：為病患壓額抬下巴，暢通呼吸道（Airway）。
步驟5：「B」：檢查病患的呼吸系統（Breaths），以5～10秒鐘用看、聽、感覺的方式檢查患者有無呼吸，如無呼吸則予以吹2口氣，吹氣時須把病人鼻子捏緊。
新生兒CPR
新生兒CPR的方法施救者的兩手虎口環抱新生兒的胸部，兩手的大拇指併攏並貼於兩乳連線下的胸骨處，下壓深度為胸廓1/3至1/4，每分鐘100次以上，且需更頻繁的人工呼吸(30：1)。
兒童重症醫學
救助第一線
每個孩子都是父母心頭上的一塊肉，當聽到孩子因為重症疾病需要進入到加護病房時，對所有的父母都是一大衝擊與不捨。尤其，「重症」與「加護病房」中大大小小的冰冷儀器，和充斥在耳朵旁的點滴聲、機器聲所營造出的急促感氛圍，都讓孩子與父母倍感不安。
兒童重症雖然聽起來很可怕，但高雄醫學大學附設中和紀念醫院小兒加護中心主任戴任恭跟我們表示，孩子與成人重症中有一個很大的不同，當孩子被送到加護病房時，雖然都是急症與重症，但與成人相比，兒童病人的呼吸、血壓及心跳等生理現象，會隨年齡而有不同嚴格監視標準，兒童病人的組織器官絕大部分是生理功能暫時失常，而非成人重症病人已是器官慢性老化或疾病末期，經重症團隊的適時救助後，會讓兒童恢復到正常一樣，這樣的結果也往往最讓兒童重症醫護人員感到欣慰與興奮。
戴任恭主任向我們解釋，像是常見溺水，敗血性休克、脫水及異物哽住、急性肺炎的孩子，雖然病情來勢洶洶，經過適當成功救助後，均可恢復正常，再享受快樂童年。
醫療診斷與照護
上述是兒童與成人重症上最大的不同，但重症的基本原則都以「適時救助」為主。戴任恭主任表示，要值得注意的是孩子的身體絕對不是大人的縮影，而兒童的生命力和危險性與成人相比也較為脆弱，對於周遭環境的改變比成人來得也較為嚴重。雖然在重症治療救助中，處理基本方針儘管與成人類似，但考量兒童的生理會隨年紀不同而有其特殊性及容許範圍，大部份處置也須要求精細與純熟的操作，再加上兒童較不合作，因此，應用在兒童重症的原則是相當不一樣的。
除此之外，兒童與成人在重症治療上所使用的醫療器具也有所不同。戴任恭主任舉例葉克膜向我們說明，葉克膜的管徑給予兒童的使用上與成人相形之下顯得較大，但，同樣抽出來的血量（以50c.c.來說），成年人也許無傷大雅，但對幼小嬰幼兒來說可能可能會對他們造成極大的生命影響。
因此就兒童重症醫學來談，也就比成年人的處理與治療來得更加困難。隨著醫療科技的發達，戴任恭主任表示，以高醫的兒童重症中心來說，很多在過去束手無策重症的兒童，現在都可以得到良好的救助，例如；肺高血壓使用吸入型一氧化氮，心肌炎使用葉克膜，呼吸衰竭症候群使用高頻的呼吸器。
全方位的醫療照護
兒童重症醫學目前分兒童重症病房與新生兒加護病房，戴任恭主任表示，兒童重症醫學是一個全方位的醫療團隊救護，不像成人重症進一步次分為其他次分科加護病房。兒童重症單位提供全方位的醫療救助與照護，由兒童重症科醫師與其他專科領域的醫師共同診治。目前高醫即是，每一位病童會有固定的專責主治醫師，除可照會其他次分科醫師，也會再安排一位次專科的主治醫師為『共同照顧醫師』，另外，還會定期及不定期邀請其他非醫師身份的成員，如營養師，社工師，臨床藥師，感染管制人員等專業人士一起討論處理對策。以達到全方位的『專科醫療』與『重症專業醫療』的協同共治。
戴任中主任指出，兒童重症病房的救助對象常是危險且危急的病人，若嚴格定義，又可分為若是新的病患從外院轉進，會從急診醫療搶救穩定後，視情況需要，會進一步轉入重症病房；或是在醫院普通病房的病患，因為病情轉危急而轉送到重症病房，需要緊急的救助，也稱為重症，兩者處理的情況有些為不同，但開始之初都以救護生命和維持生命跡象的穩定為基礎。
戴任恭主任向我們表示，此外，儘管兒科有分齡制度限制，然而，有些先天性病童從小被醫治成功到成年人均是同一疾病，則會尊重病人選擇，或由原先的兒科專科醫師擔任主要照顧者，或與成人相關醫師共同照顧。像是先天性心臟病，成長為成人先天性心臟病後，通常也會允許繼續在兒科重症或門診中繼續照護。
最後，戴任恭主任指出，孩子是上帝給予人類最好的禮物，現代的醫療與科技非常進步，父母在兒童被送進加護病房時，絕對不要放棄任何的機會。像是戴主任跟我們分享，臨床上碰過許多到院的兒童病情極為嚴重，例如心肌炎嚴重到沒有心跳，但是經過積極與妥善的救助後，兩個星期後病情也居然好轉。因此，除非是慢性無法救治的末期病人，否則在現代科技救助，是有很大的希望。
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