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臺大醫院發生嚴重疏失，將一位患有愛滋病的死者的器官，移植給五名病患，結果不祇是這五位接受器官捐贈的病人，幾乎確定會被感染愛滋，而且連帶牽涉到參與五場移植手術的上百名醫護人員都成了感染高危險群。
還原過程，疏失錯誤發生在檢驗師與移植協調師之間。兩人以電話聯絡檢驗結果，檢驗師說：「reactive」表示呈陽性反應，協調師卻聽成「non-reactive」因而認定可以進行移植手術。
首先，這麼重要又必定要在倉促清況下進行的聯絡溝通，怎麼會沒有更明確的語言呢？為什麼兩人之間採用的，是最容易產生誤解的說法？描述陰性與陽性反應，英文中的「negative」和「positive」都比「non-reactive」和「reactive」要容易分辨吧？最清楚不會混淆的，其實就是中文的「陰性」與「陽性」。
一個可能性：因為平常碰到陽性反應的機率很低，所以實際運作上，真正要辨別的場合少之又少。然而若是如此，也有一件不可思議的事－－出現了那麼少見的非常狀態，檢驗師怎麼沒有特別警覺，竟然沒有提醒對方是否知覺到這是個不同的案例！
如此追究下來，其實真正的問題，就出在「標準作業流程」的心態上。將所有的作業，都「標準化」處理，喪失了察知「非常」、標示「非常」、警報「非常」的機制。
「標準作業流程」當然需要，當然不是壞事。但過度強調「標準作業流程」卻很容易讓在流程中的人喪失了整體視野，祇管祇看自己手上的這段過程，是否按照規定固定進行。這樣太過「標準」的態度，帶來的麻木工作反應，有時候比「不標準」還要糟、還要可怕啊！
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