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低體重新生兒最佳營養照顧~

採訪洪憶文 攝影阿春 演出Mommy:李珊珊 Baby:陳亮妍 諮詢振興    

出生體重低於正常值的新生兒,大致上可分為早產兒、胎兒生長遲緩兩大類,依其個別狀況不同,扣除醫療介入的部份,營養是決定寶寶後續成長的關鍵!本篇將綜合討論低體重新生兒之成因、影響,及可能面臨之進食、營養問題,提出最佳建議,藉以幫助這些寶寶重返正常生長曲線!





低體重新生兒之定義&成因





出生體重多少才叫正常?財團法人新光吳火獅紀念醫院小兒腸胃暨營養科主治醫師劉明發表示,最簡單的方式為參考兒童健康手冊之成長曲線圖,一般來說,只要低於3%均屬之。推算至體重數值,現代新生兒的正長出生體重為2500~4000公克,所以足月兒若低於2500公克,即為低體重新生兒。不過現亦有專家認為應將標準拉至10%,以及早發現出生體重略低的孩子可能會有的狀況。

振興醫院小兒科主治醫師蔡明蘭表示,以2500公克往下推,<1500公克為較低體重、<1000公克為極低體重。低體重新生兒大致上可分為早產兒、胎兒生長遲緩兩大類,造成低體重新生兒的原因很多,目前在所有個案當中,早產兒佔約2/3,胎兒生長遲緩者佔1/3。

★早產兒:正常足月生產為38~40週,37週以內出生則為早產兒。

可能成因:媽媽本身有心臟、腎臟方面疾病;從事須長期站立的工作;過早或過晚受孕生產;懷雙胞胎或多胞胎;子宮閉鎖不全;媽媽嗑藥吸毒;懷孕期間遭受嚴重感染,而國外資料顯示黑人女性早產的機會亦較高。

★胎兒生長遲緩:又可分對稱型、非對稱型兩大類。

1對稱型

如果寶寶出生時身高、體重、頭圍均低於3﹪或10﹪曲線,醫師會懷疑為其為對稱型胎兒生長遲緩。對稱型寶寶通常可能自胚胎時期即出現問題,包括:先天染色體異常;先天血液、腸胃、心臟、腦部疾病;遭受細菌、病毒感染等,以致胎兒發育不好,而其中又以先天染色體異常居多。

2非對稱型

不同於前者,非對稱型寶寶主要是後期營養不足所致。通常胎兒於28~32週器官要發育成熟,32週以後則日益完善,如果媽媽懷孕後期營養不良,造成體重增加不理想,便可能影響到寶寶。雖然目前這類個案較少,不過部份年輕的未婚媽媽、新移民女性、低收入戶者仍可能發生。另外,媽媽如有妊娠高血壓、胎盤本身功能欠佳、臍帶血管發育不好,或之前有些早產者均為可能成因。

出生後的健康守護~





無論是早產兒或胎兒生長遲緩,低體重意味者生理功能不夠成熟,並且對其生長發育及發展造成不同影響。針對早產兒、對稱型胎兒生長遲緩者,醫療介入的重點放在併發症的有無及照護,而足月產之非對稱型胎兒成長遲緩雖然對健康影響不大,考量到其特殊生理狀況,仍須保持密切觀察。

★早產兒:

蔡明蘭表示,胎兒出生的時間越早、出生體重越輕,發生併發症的可能及程度就越高。蔡明蘭表示, 34~37週出生之早產兒通常情況較為輕微,28~32週出生者尚屬中度危險,若為28週以內出生,則得面臨相當嚴苛的考驗。低體重早產兒常合併有以下問題:

呼吸系統 呼吸窘迫症、週產期窒息、暫停呼吸、慢性肺疾病。

神經系統 缺氧性腦病變、腦室出血、腦白質軟化。

心血管方面 開放性動脈導管、持續性肺動脈高壓、嚴重貧血及黃疸。

營養方面 腸子消化功能欠佳,所以容易發炎,這時如又遭細菌感染,可能演變為壞死性腸炎。

代謝方面 鈣離子、血糖缺乏;腎臟代謝率低。

體溫控制 常有低體溫、體溫控制較差問題,有些須安置在保溫箱。

免疫系統 免疫力差,容易遭受感染。

視覺方面 發生視網膜病變機率相當高,因此極低和較低體重者都需要定期接受視網膜檢查。

為了讓早產兒健康順利地成長,第一步便是根據其併發症做處理,並定期追蹤其腦部發育、視力、聽力等。顧及孩子安全及家長照顧便利性,早產兒須達院方規定之新生兒標準體重後方可出院,一般為2000公克上下,各家醫院標準可能略有不同。

併發症的有無及嚴重程度是決定早產兒日後發育的關鍵,如能獲得妥善處理,且後續能攝取足夠的營養,寶寶一樣可以追上正常成長速度。一般來說,34週以上早產兒在相關條件配合情況下,約需1個月時間,32~34週之早產兒約需2個月,28週之早產兒則拉長至3、4個月。值得注意的是,要確認早產兒是否正常成長,家長在看成長手冊時不宜直接對照月齡及其落點,而要往前推提早出生週數對照,例如34週之早產兒須往前推6週。

★非對稱型胎兒生長遲緩

劉明發表示,相較於早產兒,及先天染色體異常、先天性疾病或畸形、感染的對稱型個案,出生體重不足但為足月產之非對稱型生長遲緩,只要生產過程順利,健康方面的顧慮較小。扣除雙多胞胎的例子,足月生產之非對稱型寶寶出生體重很少低於2000公克,這些孩子通常僅有體重較輕,但身高、頭圍都會在正常範圍內,之後配合充足的營養攝取,就可以追上一般寶寶正常的體重。

要確認孩子為非對稱型胎兒生長遲緩,當然就得先去除疾病的可能,如先天染色體異常者,外觀上不難觀察;患有先天感染疾病者,會出現肝脾腫大現象等等,這些都可在出生後2、3天評估出來。

1出生後、嬰兒時期

低體重新生兒一出生,考量到低體重對生理機能的影響,像是肝臟儲存肝醣的量較為不足、體溫控制能力較差等,在出生後及在嬰兒室期間就必須進行相關檢查。關於二代新生兒篩檢的部分,同樣在寶寶出生後便會進行,其中除11項篩檢項目外,另包含15項罕見疾病項目,只要一滴血便可發現26項代謝異常疾病。由於不過目前對後者之篩檢率頗有些爭議,故未將之納入衛生署認定之新生兒篩檢項目,不過針對低體重新生兒之個案,醫師普遍會建議家長選擇26項篩檢,而大多數家長也能都接受。在進行篩檢前,醫療院所會先向家長說明,家長如欲選擇26項疾病的篩檢報告,須簽署同意書,且無須額外付費。

在住院期間,如果寶寶進食狀況不佳,會先檢驗白血球,以及早發現寶寶或媽媽有受到感染。另外,寶寶出生滿1天後可進行電解質檢查,這是為避免寶寶因進食狀況不佳而水分攝取不足,導致體內鈉含量過高,進而引起高鈉性的脫水。

2出院後

若所有檢查都沒有問題,非對稱型寶寶就可正常出院,後續的照顧則以營養為重,並觀察神經發育有無照正常寶寶的生長發展即可。非對稱型寶寶後續常有乳糖吸收不好、吸吮能力較差的問題,需要家長多留意。家長如果發現孩子營養攝取足夠,但整體身體體重、神經發育卻跟不上一般寶寶,在嬰兒健檢時便可和醫師討論,並視情況進行血液、肝腎功能、電解質的檢查。此外,少數的先天性代謝疾病到寶寶1、2個月時,由於進食量增加才會顯現出來。

寶寶出生後2週內,家長一定要密切留意其營養攝取,以免寶寶吃得不好而引發併發症,例如因高鈉性脫水造成腦水腫,常見症狀為抽筋等,而脫水亦會造成黃疸指數上升,甚至出現核黃疸。尤其是36~38週出生的寶寶,肝功能仍未成熟,黃疸指數常會偏高,如又有低體重的問題,可能一下子就飆升太高造成核黃疸。醫療院所大都會於約定出院後三天回診,家長一定要配合,如發現不正常黃疸應儘速就醫。

寶寶瘦巴巴 家長好憂心~





扣除疾病的影響因素,低體重新生兒最迫切需要的非營養莫屬。新生兒時期寶寶的營養來源不外乎母奶、配方奶,而家長在照顧時常會發現以下問題:

【早產兒】

早產兒生理方面的不成熟,直接就會反應在飲食攝取上,常見的包括:吸吮力道不足、容易溢吐奶等,而出生週數越少、體重越輕的孩子相對問題會比較嚴重。出生體重有1800~2000公克的孩子一般可以自己喝奶(含瓶餵及直接吸食母乳),而滿1500公克的孩子如果有出現吸吮般的動作,醫護人員也會先從少量開始,讓孩子嘗試自己進食,如果他不會嗆到且順利吞嚥,便可逐步增加練習的機會。1500公克以下的孩子則須採用管罐飲食,即使用鼻胃管提供養分,並視其攝取狀況考慮搭配靜脈注射。而體重越輕的早產兒,因腸子功能不成熟,要小心衍生壞死性腸炎的問題。

早產兒至1800公克後,自己吸吮進食大致上沒有太大問題,直至2000公克且身體無其他異常時便可出院,之後居家飲食照顧比照一般孩子即可。

【非對稱型生長遲緩】

★CHECK:乳糖吸收不良

非對稱型胎兒成長遲緩健康疑慮雖低,不過受到低體重影響,有些孩子例如36、37週出生者,可能會有乳糖吸收不良的情形,這是因為腸道乳糖酵素須於32週~足月完全發育的緣故。媽媽如發現孩子容易腹脹、進食狀況不佳、容易哭鬧,配方奶寶寶大便次數多且為稀水便,及體重增加比較遲緩,便要提高警覺。

如確定孩子有乳糖吸收不良的問題,醫師會建議寶寶更換無乳糖配方奶,只要一週孩子的情況就會改善很多。至於母乳寶寶,基於母乳的種種優點,還是鼓勵媽媽繼續哺餵,不過可在醫師的指示下,搭配部分藥物如消脹氣藥物及乳酸菌等作為輔助。當然了,後續媽媽仍應密切留意孩子體重成長狀況。

★CHECK:吸吮動作較差

哺餵母乳時,原則上是配合寶寶的需要哺餵。然而部分低體重的孩子吸吮力量比較不夠,母乳媽咪若採取直接哺餵的方式,且又為頭胎生產、缺乏哺乳經驗的話,可能導致孩子無法攝取足夠的營養,因此建議媽媽將奶擠出,改以奶瓶餵食。另外,母乳瓶餵牽涉到媽媽擠奶的技巧和奶量,如果母乳量不足,可適當搭配配方奶。

營養充足 成長曲線UP UP!





考量到低體重新生兒的生理特性,如欲幫助他們順利成長,營養和餵養方式通通要注意,請看專家介紹:

【營養篇】

★早產兒

母乳 母乳含有最適合初生寶寶所需的多種營養及免疫球蛋白,而且好吸收,特別適合早產兒食用。不過為了加強早產兒營養攝取,醫護人員會視情況搭配含有較高鈣、蛋白質、脂肪、醣類、卡路里之母乳添加劑。蔡明蘭表示,早產兒的媽咪一樣會有乳汁分泌,只是可能來得較晚,如果寶寶狀況OK,媽咪可以直接新生兒加護病房哺餵,或者先將乳汁擠出,交由醫護人員餵食。



早產兒奶粉 劉明發表示,當媽咪無法哺餵母乳時,專為早產兒設計的早產兒奶粉便成了主要選擇,其他還有過度期使用之配方奶。一般配方奶30㏄含20大卡,過度期配方奶30㏄含22大卡,而早產兒奶粉為30㏄含24大卡,並提高鈣、鏻含量,及使用更容易被消化道吸收之蛋白質、中鏈脂肪酸,滿足早產兒營養需求。

早產兒奶粉原則上以吃到寶寶足月為止,例如29週出生之早產兒,如果使用9週後可達38週正常體重,就可改用一般配方奶。而有些醫師為加強孩子營養,會希望延長使用時間或後續改用過度期配方奶,實際使用時間依孩子個別狀況不同而有差異。



★非對稱型胎兒生長遲緩

Q寶寶吃飽了嗎?

非對稱型寶寶需要的是均衡的營養,不管是食用母乳或配方奶,只要能攝取足夠的量,並不需額外補充其他營養素。劉明發表示,媽咪如欲確認母乳寶寶有吃到足夠的量,首先便要看孩子體重是否照著正常生長曲線走;還有一個方法是媽媽可試著將母乳擠出計量,而配方奶寶寶則可參酌標準奶量。

目前標準奶量的算法是體重(㎏) × 150 = 一天所需的總奶量(㏄),不過基於每個孩子的需要、習性、生理狀況差異,不一定都能達到這個標準。

家長還可參酌寶寶每日所需的最低奶量:體重(㎏) × 100 = 一天所需的最低奶量(㏄),這是防止發生脫水的最低限度。但針對低體重的孩子,如果要長得好,醫師會希望加強孩子的營養,因此理想目標是在孩子能夠接受的情況下,達到每日每公斤120~150㏄的奶量。

前面提到,非對稱型的寶寶只要後續營養充足,快則1個月,慢則2個月,

體重便會隨著年齡增長而迎頭趕上。正常情況下,母乳寶寶第一個月差不多會增加0.9公斤、第二個月會增加0.8公斤;配方奶寶寶第一個月會增加1公斤、第二個月會增加0.9公斤,也就是說在出生後第1、2個月之後體重就追回來了。

Q寶寶吃什麼?

通常2000公克以上的寶寶,哺餵母奶、配方奶均比照正常模式即可。而正常攝取依然發育不好的寶寶,若已排除疾病的可能,及2000公克以下的寶寶,為幫助他們盡快重回標準曲線,有時醫師也會建議使用早產兒奶粉。

原則上,非對稱型寶寶只要腎臟功能、代謝正常,服用早產兒奶粉並無大礙,但應在醫師指示下使用。使用時間則以寶寶滿2000公克為限,不過在有些情況醫師會讓孩子吃到體重滿2300~2500公克再停。

小叮嚀!!





如果醫師沒有特別指示,非對稱型寶寶使用一般配方奶即可。由於出生後2週內為過度期,較難評估寶寶的生長曲線,故須至在第2週~1個月期間,比較容易察覺孩子吃得好或不好。如果孩子的體重有沿著正常曲線攀升,那麼就不須更換配方奶。反之,如果寶寶服用配方奶後,出現嘔吐、腹瀉,腹脹、哭鬧等症狀,不管孩子吃得好不好,都要儘速就醫,由醫師確認原因並作處理。





【餵食篇】





★早產兒

早產兒餵食原則以「寶寶需求」為準,相關注意事項包括:

1.早產兒胃容量小,排空速度較快:醫院的作法為1500~2000公克寶寶約2~3小時餵食一次,2000公克以上寶寶為每3小時1次,而1000左右,甚至要1小時一次,並從少量提供開始。出院後,餵食間距和每餐的量則依孩子月齡、需求、發展狀況作調整。

2.如果孩子容易溢吐奶,家長可以每餵2、3分鐘便讓孩子休息30秒及拍嗝。喝奶後不要直接將孩子平放於床上,而可改為墊高頭部約30度、往左側躺。

★非對稱型胎兒生長遲緩

1.同樣是依照孩子的生理需求餵食,平均母乳為1~2小時一次,配方奶2.5~3小時餵一次。餵食的量和間隔時間一樣要看孩子月齡、需求、發展狀況,強迫餵食可能有反效果。

出院後,有的低體重新生兒習慣一覺到天亮,夜間沒有喝奶,如果他白天可以吃得很好,雖然不用太過擔心,但因為我們希望低體重新生兒能攝取充足營養,家長只得夜間辛苦一些,待一個月過後,孩子體重已經正常了,再取消夜間喝奶,讓孩子好好睡上一覺。

2.如果寶寶喝奶後,會溢1、2口奶,1天可能就有1、2次,家長可能要考慮是否餵食量太多,或加強拍嗝等處理,但若是孩子出現邊吃邊吐,或合併嘔吐、腹瀉,腹脹、哭鬧等症狀,則須儘速就醫。

生長曲線大學問~





所謂「人比人,氣死人」,只要孩子各方面發育正常康,出生體重的差距很快就能靠營養照顧彌補回來。為了掌握孩子的成長,家長初期可一週幫孩子量兩次體重並做紀錄。當然我們都希望孩子迎頭趕上,進步至50﹪曲線或更多,但若孩子能夠攝取到足夠的量, 且排除疾病因素,那麼即使是照低標曲線成長也不要太擔心,也許這和遺傳體質有關,但若是沿著3﹪曲線卻又停頓、離開曲線或往下走那就要小心了。





給寶寶全方位呵護!





除了營養之外,低體重新生兒後續照顧同樣需要家長關心:

1回家後需要完善的居家照顧。

2請仔細留意孩子體重及各方面發展是否符合階段性目標。

3低體重新生兒抵抗力較差,前三個月不要到人多的地方。





專家小檔案





*蔡明蘭

現職:振興醫院小兒科主治醫師

學歷:中國醫藥學院畢業

加拿大西安大略大學醫學碩士

經歷:國泰醫院小兒科主治醫師

美國西雅圖華盛頓大學兒童醫院研究員



*劉明發

現職:新光醫院小兒腸胃暨營養科主治醫師

新光醫院營養醫療委員會委員

陽明大學臨床講師

小兒胃腸科學會理事

學歷:台北醫學院醫學系畢業

經歷:新光醫院小兒科住院醫師

台北榮總小兒胃腸研究員

新光醫院營養醫療委員會主任委員


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