本期文章

透視結核--X光片後的難題

撰文/李名揚    

重點提要



■結核病至今仍是台灣最多人罹患的法定傳染病。



■結核病的主要診斷依據應該是痰細菌學檢驗結果,而非X光片。



■都治計畫已見成效,下一階段的防治工作是調查和病患密切接觸者,並治療潛伏的感染者。





結核病這種古老的流行病,是由結核分枝桿菌(簡稱結核菌)感染所引起,隨著卡介苗的普及以及抗生素療法的發展,有些人可能以為結核病在台灣已經成為歷史,或至少不再是威脅;然而事實並非如此,結核病不僅是台灣最多人罹患的法定傳染病,也是死亡人數最多的傳染病,嚴重程度甚至遠超過令人聞之色變的愛滋病。





根據衛生署疾病管制局及世界衛生組織(WHO)統計,2007年台灣所有法定傳染病罹病人數總計4萬932人,其中結核病就有1萬4480人,約佔全部的1/3;以2006年而言,台灣平均每10萬人就有67人感染結核病,也遠高於歐美國家及日本、新加坡。





可是,結核病的流行一直未受到大眾重視,即使偶有結核病患「逃跑」或違規搭飛機等事件上了新聞版面,所引起的關注也不如禽流感、腸病毒等新興傳染病。直到最近,因為長跑神童蘇子寧的父親遭誤診為結核病,無端服藥四個多月,以及署立彰化醫院結核菌代檢實驗室發生污染等事件,結核病的治療與公衛問題才又引起討論。





感染而不自知 流行難以遏止



目前全世界結核病流行程度最低的是歐美,其次是亞洲,最高的是非洲。台北市立聯合醫院昆明院區院長顏慕庸指出,歐美因為早期防治有成,現在幾乎已沒有感染者,只需要預防境外移入的病例即可,「和全世界相比,台灣的結核病防治成效只能算普通,不過在亞洲地區還在前段班。」雖然台灣在結核病的防治上已努力多年,但早年很多人都受過結核菌感染,只是有賴免疫系統暫時壓制,一旦感染者體弱或年老抵抗力不佳時就有可能發病,因此至今仍不易根絕。





肺結核在防治上有兩大困難,顏慕庸表示,首先是不易追尋病源。由於肺結核透過飛沫傳染(空氣傳染)後,往往在數月至1~2年後才會發病,不像SARS潛伏期只有七天,因此很難追蹤患者遭到感染的暴露點,以及這段期間曾經接觸過的人。





其次是難以掌握病菌散播的時間點。因為肺結核剛發病時,症狀不會很劇烈,通常只是輕微咳嗽或發燒,病患未必會就醫;若病患罹患的是有傳染能力的「傳染性肺結核」(舊稱「開放性肺結核」),常在未被診斷出來之前,便已經把結核菌散播出去。





隨著治療結核病藥物的出現且醫療技術越來越發達,許多專家都以為結核病疫情終將獲得控制,於是政府在1989年將「台灣省防癆局」改制為「台灣省慢性病防治局」,但由於上述種種因素,「20年過去了,結核病依然是台灣最多人罹患的法定傳染病。」顏慕庸說。





不能只靠X光片來判斷



蘇子寧之父在服藥四個半月後,醫師才改變診斷結果,則揭露了台灣結核病防治上的另一個嚴重問題:改診率偏高。近幾年每年通報疑似結核病病例大約都在2萬3000~2萬6000人之間,其中約有6000人會在服藥四個半月後變更診斷為其他疾病,改診率將近1/4。





醫師通常是根據臨床症狀、X光片、痰塗片檢驗及皮膚結核菌素測驗等幾種方式來進行診斷,在WHO的標準作業程序中,痰液中是否有結核菌是最主要的診斷依據。不過國家衛生研究院感染症防治組特聘研究員蘇益仁指出,台灣的醫師太偏重X光檢驗結果,才會造成改診率偏高。





全世界肺結核患者有一半以上為痰塗片陽性患者(即傳染性肺結核患者),但台灣的檢驗結果每年都只有三成多,蘇益仁強調,這並不是台灣罹患傳染性肺結核的患者比率較低,而是許多醫師不積極為病患做痰細菌學檢查(含塗片及進一步的培養),驗痰人數偏低,或是檢驗結果失真,才使驗出陽性的人數偏低。





蘇益仁表示,這是台灣獨有的問題,有其歷史淵源,因為50~60年前的肺結核患者很多,肺部其他病變的患者很少,醫師若根據臨床症狀加上X光片研判患者罹患肺結核,結果大都正確。可是隨著醫療技術進步,肺結核病例逐漸減少,而肺癌和其他特殊感染症的比例上升,若醫師仍依照過往經驗,只根據X光片就研判為肺結核並給藥,不重視驗痰,當然容易誤診。





更糟糕的是,根據X光片誤診為肺結核的病例中,有很高比例後來發現是肺癌,肺癌必須及早治療,若因誤診而延後數月才接受正確治療,很可能就無力回天。蘇益仁指出,因X光片被認定為肺結核但痰塗片卻呈現陰性的患者,有12%在一年半內死於肺癌,這些人若在一開始就能針對肺癌來做治療,也許結果會不一樣。





蘇益仁認為,若醫師根據X光片懷疑病人罹患肺結核,但痰塗片檢驗結果卻為陰性,則不應貿然給予結核病藥物,而必須進行支氣管鏡、痰液培養等進一步檢驗,同時也應檢驗是否為肺癌,若仍找不到確切病因,才能給予結核病藥物。但很多台灣的醫師太輕易判定病人罹患的是肺結核而給藥,他強調,結核病藥物常有嚴重的副作用,讓病人吃了幾個月的藥後,才告訴他:「對不起,你沒有罹患肺結核」,甚至「你得的其實是肺癌」,如何能讓病人接受?





因此蘇益仁在2003年擔任疾管局局長期間,大力推動以痰塗片檢驗結果為診斷主要依據,但很多醫師還是相當被動,也未以最好的方式取痰,他認為這都是造成檢驗結果失真、改診率高的原因。





2004年接任的現任疾管局局長郭旭崧,也持續推動這項以驗痰為主要診斷依據的政策。經過幾年宣導,並輔導醫院建置「負壓取痰室」以降低醫護人員被感染風險,加上各地衛生局也配合「追痰」,現在醫師為肺結核患者進行痰塗片檢驗的比率,總算從初期的不到1/3提高至98%;不過他也承認不論取痰方法或檢驗品質,仍有改進空間。





顏慕庸也同意應加強推動以痰細菌學檢驗做為主要診斷依據,主張所有疑似病患均應送痰塗片化驗。不過他指出,痰塗片檢驗也有其局限,痰塗片檢驗陽性患者中,有一部份並非感染「結核菌」,而是「非結核分枝桿菌」,必須進一步檢驗才能鑑別,需時兩個月以上。蘇子寧之父在服藥四個半月後才改變診斷結果,就是這個因素造成的。





即使如此,顏慕庸認為只要痰塗片檢驗結果呈陽性的病患,如果醫師從臨床診斷或X光片高度懷疑為肺結核時,就應先強制服藥,但同時也要進行進一步檢驗,確認是否真為肺結核或是其他疾病。雖然這樣可能造成改診率較高,但從公共衛生的角度來看,結核病是很難防治的傳染病,因此極需要第一線醫師提高警覺,只要醫師的懷疑有其根據,就應先通報衛生單位並給藥治療,避免疫情擴大,即使這樣事後改診率稍高,卻能提高防治成效,應該是可以接受的。




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