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疫苗＋抹片子宮頸癌防治兩大利器
從篩檢異常狀況，到防範病毒入侵，子宮頸癌防治已能化被動為主動！
子宮頸癌是台灣女性重要的健康殺手，統計顯示，每年約有2000名女性罹患子宮頸侵襲癌、每年死於子宮頸癌者約有800人。值得慶幸的是，現在我們不只能透過子宮頸抹片檢查達到早期發現早期治療的目的，隨著子宮頸癌疫苗的上巿，透過接種疫苗，在子宮頸癌的防治上，更能化被動為主動。
癌症防治可從初級預防及次級預防兩個角度來看。
台大醫院婦產部主治醫師鄭文芳表示，次級預防是指「盡早發現異常變化」，例如乳房超音波或X光檢查、糞便潛血反應或大腸直腸內視鏡檢查，而在子宮頸癌的防治上，民眾所熟知的「六分鐘護一生」子宮頸抹片檢查，就是要篩檢出子宮頸異常細胞，甚至提前偵測出尚未發展成癌症的癌前病變，因為此時的治癒率將近100%，研究發現，因為沒做抹片檢查而罹癌死亡的女性人數，遠超過二次大戰死亡人數，由此可見抹片檢查對女性保健的意義。台灣自民國84年開始推廣子宮頸抹片檢查以來，30歲以上女性三年內曾做過抹片檢查的比率從20%增加到52%；鄭文芳強調，有些女性選擇自費健康檢查，因此實際接受抹片檢查的數字應該更高，而國民健康局最近的電訪結果也發現實際比率達70.5%。
抹片發展近50年來，已成為全球子宮頸癌防治公認最有效的方法。台灣抹片檢查率的提升，也展現出子宮頸癌發生率及死亡率下降的成果。鄭文芳表示，過去子宮頸侵襲癌的人數遠大於癌前病變，直到1999、2000年時出現黃金交叉──癌前病變的人數開始增加，到2006年，診斷為癌前病變的人是子宮頸侵襲癌的兩倍，意味著抹片檢查已充分發揮早期發現的作用。
嚴格來說，抹片不能真正「預防」子宮頸癌的發生，子宮頸癌疫苗的出現讓子宮頸癌的防治進入初級預防階段。
抹片加疫苗 雙重保護才正確
如果說抹片檢查是負責揪出「壞份子」的巡邏隊，疫苗就是讓女性免於遭受HPV病毒感染危機的第一道防線。台北榮總婦產部主治醫師屠乃方表示，隨著人類乳突病毒 (HPV) 與子宮頸癌的關連被確認，就像B肝與肝癌的關係，透過疫苗接種、預防病毒感染也成為防治子宮頸癌的有效對策。
研究證實，高達99.7%的子宮頸癌可歸因於致癌型HPV的感染。屠乃方指出，HPV是個大家族，已知的100多個成員中，約15~20種屬於致癌型病毒，其中HPV16、18型是全球最常見的病毒型態，「分析子宮頸癌患者的病毒DNA，16型就占53%、18型占17%。其次如HPV45、31型，及台灣地區HPV52、58型也很常見。」所以最初研發疫苗時便鎖定最常見、占子宮頸癌患者達70%的16、18型。
目前已上巿的兩種子宮頸癌疫苗都是針對HPV16、18，其中二價疫苗「保蓓」還可交叉保護HPV31、45、52、58等型，尤其16、18、45、31就占了子宮頸腺癌的9成，而這正是抹片比較不容易發現的子宮頸癌類型。
防治子宮頸癌 抗體濃度是關鍵
目前全球已使用2400萬劑子宮頸癌疫苗，其安全性及風險和其他我們所熟悉的疫苗一樣，注射後可能會有局部輕微紅腫熱痛、嗜睡、發燒⋯⋯等現象，過敏性休克發生的機率僅百萬分之三，比較特別的是，大約有5%的人會出現暈針現象，建議接種後休息15～30分鐘，沒有不良反應後再離開醫院。
目前已上巿的兩種子宮頸癌疫苗「保蓓」和「嘉喜」都是針對HPV16、18型，而保蓓可交叉保護HPV31、45、52、58等型，大幅提升對子宮頸癌的保護力，嘉喜則具有可預防引發尖性濕疣（俗稱菜花）的HPV6、11。
從防治子宮頸癌的角度來看，注射疫苗後產生的抗體濃度是關鍵。
鄭文芳表示，大約只有60%受到HPV感染的女性會產生抗體，而且抗體濃度很低，研究顯示，其再次感染同一型HPV的機率和未產生抗體的人一樣，不足以預防下一次的感染。「我們現在還不知道多少抗體才足以防範病毒的入侵，所以在現階段認為，抗體濃度愈高愈好。」屠乃方強調，血中抗體濃度和子宮頸陰道分泌物中的抗體濃度亦呈正相關。
今年五月中旬於瑞典舉辦的第25屆國際乳突病毒會議 (IPC) 中，首度發布兩種子宮頸癌疫苗的大規模比較試驗結果。參與此項會議的屠乃方表示，該試驗將1106位18～45歲不同年齡的女性隨機分組，以一比的比例，一半女性打保蓓疫苗，另一半女性打嘉喜疫苗。結果顯示，二價疫苗保蓓所產生的HPV16型中和抗體是四價疫苗嘉喜的2.3～4.8倍、保蓓疫苗所產生HPV18型的中和抗體是嘉喜疫苗的6.8～9.1倍，同時在受試者的子宮頸分泌物中，注射保蓓疫苗者可測得中和抗體的比例也比較高；而保蓓疫苗誘發產生的記憶B細胞頻率也是嘉喜疫苗的2.7倍。
專家認為，兩種疫苗的差異可能與疫苗中使用的佐劑有關。
佐劑是協助疫苗誘發免疫反應的重要角色，相對於傳統佐劑鋁鹽，保蓓採用新型專利佐劑，加強抗體生成能力及先天免疫作用。高雄榮總小兒科主治醫師黃永豐表示，推出保蓓疫苗的藥廠在歐洲上巿的改良型B肝疫苗，也使用同樣的新專利佐劑，抗體反應亦優於傳統B肝疫苗。
值得注意的是，會議中所發表另一篇研究結果還顯示，在交叉保護方面，保蓓疫苗對於HPV31、45亦有百分之百的保護效果，HPV33也有72%的保護力。
在另一方面，根據四價疫苗嘉喜追蹤3.6年的研究結果亦顯示，接種疫苗可減少抹片異常及進行陰道鏡、子宮頸切片⋯⋯等後續處理的機率。針對4616位接種四價疫苗嘉喜及4679位未接種疫苗的女性的調查發現，因抹片異常而須做陰道鏡者，疫苗組比對照組少20%；須做子宮頸切片者疫苗組比對照組少22%，而發現有重度癌前期病變者 (HSIL) 疫苗組也比對照組少了45%.。
疫苗不是萬靈丹
在肯定子宮頸癌疫苗保護作用的同時，鄭文芳強調，疫苗不能預防全部的子宮頸癌，所以不可忽略定期抹片檢查的重要性。另外，部分女性有「寧願打疫苗也不要做抹片」的迷思，鄭文芳表示，誤以為接種疫苗就絕對不會得子宮頸癌的錯誤認知反而更危險。
而在臨床上更發現，早期還會找到子宮頸癌的初期患者 (第一、二期) ，現在卻形成兩個極端：癌前病變和第三、四期的嚴重患者。鄭文芳表示，從統計數字來看，三年做過一次抹片的人達70%，相反的，也表示有30%的人三年都沒做過抹片，甚至將近15%的人從來沒做過抹片，等到出現症狀才來就醫，多半病情已發展到比較嚴重的程度了。
疫苗的發展讓我們多了一項防治子宮頸癌的利器，但定期抹片檢查的重要性絕對不能忽略。
醫學辭典 透視HPV病毒
30多年前，德國學者Harald zur Hausen提出子宮頸癌與人類乳突病毒（Human Papillomavirus，HPV）的感染有關，他的發現從一開始的不被認同，到去年獲頒諾貝爾獎肯定，也正代表醫學界確認子宮頸癌與HPV關連的研究歷程。
現在我們知道，高達99.7％的子宮頸癌可歸因於致癌型HPV的感染，而隨著致病機轉的確認，及疫苗技術的不斷創新，子宮頸癌疫苗成為截至目前為止，發展最成功的癌症預防疫苗──如果說，B肝病毒導致肝癌的相關風險是一百倍，致癌型HPV導致子宮頸癌的相關性則超過五百倍。
HPV只能感染人，因為人類是HPV唯一的宿主，所以HPV自然練就一副逃避免疫系統追蹤的好工夫。
鄭文芳表示，門診中常聽到檢查發現感染HPV的人會問：「最近常覺得癢、刺痛、分泌物變多⋯⋯，是不是HPV感染的後果？」其實感染HPV完全不會有症狀，為了保持低調、不被免疫系統發覺，HPV會乖乖躲在子宮頸上皮細胞中，等待細胞自然剝落死亡、趁細胞膜破裂的那一刻跑出來，不像其病毒為了加速繁殖會破壞遭感染的細胞，以免被人體注意到HPV的存在。HPV只存在子宮頸上皮細胞，不會產生病毒血症，例如B肝、A肝病毒會在血液中循環，會被白血球發現，啟動免疫反應、產生抗體，這就是HPV病毒的求生之道，這也是為什麼40％的人感染後可清除病毒（隨上皮細胞剝落）卻無法產生抗體，即使自然感染產生抗體的人，下次還是會被感染，無法終生免疫的原因。
HPV是一種DNA病毒，可分成高危險致癌型（如16、18型）及低危險非致癌型（如6、11型），高達99.7％的子宮頸癌與感染致癌型HPV有關，因此，1996年世界衛生組織WHO已正式宣布：「HPV是導致子宮頸癌的元凶」。
80%以上的女性一生中至少感染一次HPV病毒，而其中高達50％的機率是感染到致癌型HPV。屠乃方形容：「我們現在談話的同時，全世界大概就有2、3億的女性受到HPV的感染。」
誰需要子宮頸癌疫苗的保護？
只要有過性經驗，就有感染HPV的風險！
因 為HPV主要是透過性行為感染，這也讓「子宮頸癌疫苗該不該打」的問題比其他疫苗更複雜，而不單純只是安全性、保護力的討論。但回到醫療基本面，身為專科醫師、同時也是吾家有女的父親，鄭文芳醫師認為「接種疫苗，是女性主動保護自己的方法之一。」
提早建立HPV防線
高雄榮總小兒科主治醫師黃永豐表示，除了在發生性行為之前提早給予完整保護，青春期接種疫苗免疫效價好，抗體生成濃度特別高。研究顯示，10~14歲的青少女接種疫苗後，產生的抗體濃度比15-25歲女性至少高出2倍。
對接種疫苗最有經驗的小兒科醫師來說，子宮頸癌疫苗比一些傳統疫苗安全，例如三合一、日本腦炎⋯⋯等副作用發生率約10～15%，子宮頸癌疫苗約6%。台大小兒科主治醫師黃立民表示，子宮頸癌疫苗和B肝疫苗很像，都只含有病毒的蛋白，多半只有局部紅腫熱痛等副作用，不過，子宮頸癌疫苗誘發高濃度抗體產生的效率更好，從二價疫苗「保蓓」長達7.3年的追蹤研究發現，抗體濃度並沒有衰退現象。黃立民強調，子宮頸癌疫苗的抗體為什麼不同於一般疫苗，而能持續這麼長的時間，確切的原因還有待進一步了解。
目前在門診中，主動詢問子宮頸癌疫苗的家長並不多，黃立民認為，小兒科在提供疫苗資訊時加入子宮頸癌疫苗的訊息，應該可以提升家長的注意力。但更重要的是家長們應正視「吾家有女初長成」的事實。
父母常覺得孩子還小，性行為還是件很遙遠的事，但未成年少年懷孕，父母卻直到大腹便便甚至緊急分娩才發現的案例卻早已不是新聞。
鄭文芳表示，統計數據顯示，國人初次性行為在兩個年齡階段有躍升現象，一是15～16歲 (國中升高中)，從0.2%上升到2%；二是18～19歲(高中升大學)，從2%躍升到18%。那麼，何時是接種子宮頸癌疫苗的最佳時機？黃立民認為，升國中時可以考慮。
有性經驗不等於已感染
至於已有性經驗的女性，不代表已經感染HPV16、18型病毒；同時，9成以上的女性在初次感染HPV後，體內的免疫系統可以清除病毒，但並沒有終生免疫的效果，鄭文芳解釋，因為HPV逃避免疫系統的功力一流，即使自然感染產生抗體的人，由於抗體濃度很低，未來再度感染同樣或不同型別HPV的風險仍然很高。
因此，有性經驗的女性接種疫苗，仍然可以避免感染HPV16、18型，降低未來罹患子宮頸癌的風險。
必須注意的是，疫苗只能預防HPV16、18的感染，也不代表打了疫苗就沒有後顧之憂，「不只子宮頸癌無法百分之百防範，別忘了還有其他性傳染病。」屠乃方提醒，施打疫苗加上安全的性行為及定期抹片檢查，才能保護自己。
防治子宮頸癌Q+A
Q 子宮頸癌會不會遺傳？
A 只要有性生活的女性，一生中高達80%的機率會感染HPV，其中90%在兩年內會將病毒清除，剩下10%無法清除病毒的女性中，有1%會變成子宮頸癌，另9%可和病毒共存。如果從遺傳免疫學的角度來看，少部分人被HPV感染後無法趕走病毒，這或許可以視為一種體質因素，但這種情況和乳癌基因的狀況完全不同。
簡單的說，子宮頸癌不會遺傳，雖然有極少數人感染HPV後不容易清除，但先決條件還是要先有病毒入侵。
Q 子宮頸癌與HPV感染有關，那麼，它也會傳染嗎？
A：85~90%的HPV經由性行為感染，另有10%原因不明，例如經由產道發生母體垂直傳染，然而即使採取剖腹產仍可能發生嬰兒感染菜花的案例，這表示可能有我們尚未研究清楚的機制。
必須注意的是，HPV可能存在於陰囊、陰莖、龜頭、尿道口⋯⋯，可別誤以為只有完成插入動作才會傳染，但事實上，只要有性器官的接觸就有可能感染，戴保險套也無法百分之百阻隔。
Q 更年期之後，還需要做子宮頸抹片檢查嗎？
A：答案是肯定的，只要有過性行為的人都可能罹患子宮頸癌，所以都應該要定期做抹片檢查。臨床上最常看到已喪偶或早已分房沒有性生活的婦女，誤以為自己很安全，聽到診斷是子宮頸癌時，患者常會反應：「我怎麼可能得子宮頸癌？我先生已過世十幾年。」其實可能是年輕時就感染HPV，只是經過好幾十年才逐漸發展成癌症。
尤其台灣子宮頸癌的發生有兩個年齡高峰，分別集中在45及65歲，因此更年期之後的女性也不可掉以輕心。
Q 年紀愈小接種子宮頸癌疫苗，保護效果愈好嗎？
A：青春期接種疫苗，抗體生成濃度特別高，也能提早給予完整保護。臨床經驗發現，10～14歲的青少女接種疫苗後，產生的抗體濃度是15-25歲女性的2倍高，且及早施打有及早預防的效果。
Q 已經有性行為, 還可以接種子宮頸癌疫苗嗎？
A：有性經驗的女性不代表已經被HPV感染，而曾經感染並將病毒排除的女性也可能有再次感染同樣或不同型別HPV的機會。所以，如果擔心子宮頸癌，希望給自己更全面的保護，接種疫苗仍然可以避免感染高致癌性HPV16、18型，降低日後罹患子宮頸癌的風險。
不過，疫苗只能預防未來的感染，不能治療已經發生的感染，有性經驗的女性應定期進行抹片檢查，若發現異常應針對問題進行治療。
Q 什麼是抗體濃度? 為什麼疫苗的抗體濃度愈高愈好?
A：接種疫苗能誘發體內免疫系統產生中和抗體，是保護身體，避免病毒感染的利器，研究證實，血清中抗體濃度愈高，子宮頸分泌物中的抗體量也愈高。自然感染產生的抗體濃度很低，所以無法對下一次感染產生保護效果。
到底該有多少抗體才夠避免感染HPV？目前還沒有答案，但未來一定能找到，就像B肝疫苗推廣了30年，現在我們只要驗血就知道抗體的保護力是否足夠。但在沒找到答案之前，因為不知道需要多少抗體才夠，所以希望愈高愈好。
Q 子宮頸癌疫苗的保護能持續多久?需要補打嗎？
A：到目前為止，無論二價或四價疫苗的保護力均受到肯定，不過，就像當初B肝疫苗也曾被認為能保護一輩子，子宮頸癌疫苗會不會在十年、二十年後需要補打，還有待進一步研究證實。
根據目前長期追蹤研究時間最長的二價疫苗「保蓓」的資料顯示，完成疫苗接種後的第一個月抗體濃度最高，然後下降至第24個月後回復平穩，從第24個月到7.3年，抗體濃度並沒有下降趨勢，如果以數學模式推測，二價疫苗對HPV16及18的保護力可能長達20年或更久。另外也有針對HPV 16單價做了數學模式推算其保護力約有十幾年。
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