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機械手臂開心微創術 傷口小、復原快

文/楊蘋    

60歲的張總經理有糖尿病病史,在寒冷的冬夜突發高酮酸中毒引發心肌梗塞,搶救之後在加護病房內,雖然命是撿回來了,但經心導管檢查之後,發現冠狀動脈阻塞建議做繞道手術,以防下次病發極可能一命嗚呼。家屬打聽之下得知心臟外科手術動輒住院1週以上,出院之後返家休養,有可能歷經好幾個月才能回到生活常軌,讓家屬頻頻勸他不如藉此提早退休。

但主治醫師同時也提供了另一個手術治療的選擇──「達文西機械手臂微創手術」,不但傷口很小,也不用像傳統心臟手術鋸開胸骨,所以,包括住院天數、術後感染情況和復原期都縮短許多。經與家屬商量後,最後以達文西機械手臂做冠狀動脈繞道手術,住院不到1週、回家休養2週之後,便回公司上班。

達文西手臂是美國於1999年開始研發的產品,包括3支操作機械手臂,1支內視鏡攝影手臂,優點有視野寬廣,多角度的剝離、切割及縫合,傷口和副作用小,所以,恢復較快,加上手術中出錯少,醫療糾紛自然就減少。但心臟手術有別於腹腔、婦科等手術,正當其他科別在全內視鏡手術及達文西機械手臂如火如荼地發展研究時,達文西機械手臂在心臟手術治療領域的運用,經過手臂操作與手術方式不斷的改良,直到近5年才有較長足的推展,包括瓣膜修補置換、冠狀動脈繞道手術、心臟腫瘤切除等,心臟外科醫師愈來愈熟悉以機械手臂取代傳統開胸手術的部分項目。

馬偕醫院心臟外科主任李君儀解釋,達文西機械手臂像是醫師雙手的延伸,針對能處理的心臟疾病做處理,醫師本身的技術必須達到一定的水準才適合進行,並不是擁有機械手臂,就能讓心臟外科醫師的開刀技術突然變好。那麼達文西機械手臂在心臟手術上的效益究竟如何?為什麼許多大型醫療院所願意斥資幾億元資金購入呢?

心臟微創手術復原快

李君儀以心臟繞道手術為例,傳統開膛鋸胸骨的術後感染率約2%,而且就像是骨折痊癒後,患者每到天氣變化時胸口會痛,這種情況嚴重者甚至延續3~5年,更別提心臟手術這種大刀,術後可能要花上3個月至半年休養,才能回到過往的生活。而機械手臂開刀就是微創手術的一種,在前胸肋間或腋下打3~4個小洞,醫師透過3D影像呈現完成手術,因傷口小、復原快,所以,術後感染機率大為降低、住院天數可從10~14天縮短至1週內,術後休養依個人情況,也可能僅1週就回到工作崗位。

等同於微創心臟手術的達文西手臂面對更複雜的心臟手術,也漸次發展成熟。奇美醫院心臟外科主任鄭伯智表示,心臟手術和其他科別的手術不同,安全性為首要之外,心臟手術尤為重要的是因病人沒有第二次機會。因為心臟外科的患者幾乎都是重症、急症,醫師在術中的判斷和技術必須相當純熟,以及醫療專業團隊的配合,包括心臟內科醫師、體外循環灌注師、麻醉師等,沒有一個科別的手術如此複雜和精密。

幸而機械手臂的精細改造和設計愈來愈好,有些病灶位置或結構複雜的手術,可由達文西機械手臂操作,例如僧帽瓣置換術,美國已有10%的手術比例是由達文西機械手臂施作,甚至導管人工主動脈瓣膜植入術(TAVI),手術僅需幾個小時、心臟不停跳即可完成。而目前應用最廣的冠狀動脈繞道術,在術後3個月內的血管通暢率能達到92.5%,是相當亮眼的成績。

資深醫師帶領團隊學習

因為國內醫師對於達文西機械手臂操作技術愈來愈純熟,發展出臨床路徑和選擇適合手術患者的類別,期望能提高手術精準度和病患滿意度。台大醫院心臟外科主治醫師紀乃新指出,達文西機械手臂比內視鏡輔助手術更先進,現在的技術可以把二尖瓣膜疾病治療的各種手術技巧,心房腫瘤切除以及修補中膈缺損等各種心臟手術在腋下的小傷口完成。而且機器管路等設備也不斷改良,由於不須將胸骨肋骨打開,不用擔心骨骼癒合程度、骨髓發炎等情況會造成預後不佳,再加上部分手術已免除體外循環機的輔助利用,更能降低患者的發炎感染機率。

台中榮民總醫院心臟外科主任張燕提到,在體外循環機的輔助下,有手術時間的限制,若達文西機械手臂操作能在心搏和肺呼吸不停止的情況下施作心臟手術,那麼反應速度及穩定度對醫師來說都是極大的幫助。鄭伯智則說明,若血液與空氣的接觸愈多、循環機運轉時間愈久,患者的發炎反應情況就愈嚴重,如果不用把胸廓打開、將血液抽離,那麼患者就不需要輸血,可降低未知的不明反應風險。

不過,即便達文西機械手臂操作是直覺式反應設計,但新興儀器和技術帶來的手術方式改變,對外科團隊來說仍是一項挑戰。張燕認為,可能資深醫師認為以機械手臂開刀像是在打電動而不願接受;年輕醫師的學習意願雖然較高,但可能仍不熟練於心臟手術流程。所以,有經驗且技術及觀念都很成熟的醫師要加入團隊,以提高患者生活品質為前提下,看待新醫療技術的學習。台中榮民總醫院便是在團隊合作下,一步步建立起心臟外科手術達文西機械手臂操作的標準流程。鄭伯智更比喻,就好像是改用左手學吃飯一樣,若左手能夠夾到比較遠且比較好吃的菜,那麼左右開弓豈不是更好。

需謹慎挑選合適的患者

雖然達文西機械手臂操作在心臟手術的應用範圍愈來愈廣,但現階段仍有許多限制,例如心臟功能不能太差、肺部不能有沾黏,所以,曾做過胸腔手術患者就不適合,因為達文西機械手臂施作時,需有一邊肺部能夠通氣。李君儀解釋,前述這些條件是大原則,仍需視個案情況而定,一般來說,年紀愈輕,接受心臟手術的成功率愈高、復原愈好。以馬偕醫院的院內統計來看,達文西機械手臂操作冠狀動脈繞道手術的平均年齡是58歲,傳統開胸手術的年齡則是70歲。

鄭伯智也提到,即便奇美醫院已進用第三代達文西機械手臂,大幅改善影像清晰和手腕靈活動度,但術前仍需謹慎挑選合適的患者,像是第二次瓣膜手術、腎臟功能不佳、升主動脈鈣化或體重小於35公斤者,目前不建議施作達文西機械手臂操作。也因體重不足的限制,等於為小兒先天心臟疾病關上了大門,心臟外科醫師不約而同紛紛表示,劃時代的機器及未來展望,都應該朝此方向努力,讓管路更加精細,體重限制應至少下修至15公斤,才適合用在小兒心臟手術。

至於儀器配套的發展,紀乃新提到血管縫合技術目前待突破,李君儀更說國外已發展血管的自動吻合器,以縮短繞道手術中的縫合時間。以一個位點的縫合需10~15分鐘來看,以自動吻合器像釘書機一樣釘上血管僅需1分鐘,那麼縫合點愈多的手術,時間差距就更大,患者接受麻醉的時間就少,風險也會大幅降低。

張燕認為,術後的恢復情況才是選擇治療方式的重點考量,而不是以手術的難易或複雜程度斷定是否該用達文西機械手臂操作。有時患者本身的凝血功能、肺部通氣能力、麻醉風險等,都可能在達文西機械手臂操作至半途,必須轉回使用傳統手術開大刀。所以,術前多與醫師就病史、工作型態、生活狀態及術後休養的期待等做溝通,也才能針對個別病況做出適合的治療方針建議。


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