|
Part 1乳癌荷爾蒙治療大躍進
乳癌術後可以不用化療？隨著分子生物科技的進步，醫師會針對不同類型的乳癌患者制定個人化的治療計畫，以達到根除癌細胞、降低復發機率。2014年乳癌輔助治療有了新突破，乳癌荷爾蒙治療藥物中，以停經針(GnRH-a)搭配新一代芳香環轉化?抑制劑（Aromatase inhibitors，簡稱AI）的治療成效，引起醫界的重視。
對於乳癌荷爾蒙治療，過去歐美醫界的看法分歧，美國治療指引強調「腫瘤達到1公分以上就需要做化療」，歐洲則傾向「荷爾蒙受體陽性的乳癌患者可以荷爾蒙治療取代化療」。台灣乳房醫學會理事長、台大醫院外科部主治醫師暨乳房醫學中心主任黃俊升表示，去年多項研究顯示，荷爾蒙受體陽性的早期乳癌患者可以選擇以荷爾蒙療法替代化療，在台灣這類型的乳癌患者比例接近50%。
分享
近60%乳癌患者受惠
國際乳癌研究組織在2014年底的聖安東尼奧乳癌研討會中，將乳癌荷爾蒙治療列為重要議題。研究顯示，大約80%的乳癌細胞內有女性荷爾蒙的接受體，在受到女性荷爾蒙的刺激後，會導致癌細胞的生長和分裂，而荷爾蒙治療就是以阻斷荷爾蒙對癌細胞的刺激，達到治療乳癌的目的。
乳癌患者使用荷爾蒙輔助治療在台灣已累積了長期臨床經驗，2014年發表的研究發現，在泰莫西芬、停經針搭配泰莫西芬和AI的三組中，以停經針合併AI的治療效果最好，包括35歲以下的年輕乳癌患者。黃俊升強調：「這表示停經前，荷爾蒙受體陽性的乳癌患者使用停經針，可以讓患者變成停經狀態，阻斷荷爾蒙的刺激，同時還能合併使用AI，強化治療效果。」
治療新選擇：停經針合併AI
黃俊升指出，荷爾蒙受體陽性、HER2陰性的管腔A型患者，復發機率不高，乳癌術後可以只做荷爾蒙治療；而即使接受化療的停經期前乳癌患者，仍需要加強荷爾蒙療法，而且以停經針合併AI，比標準泰莫西芬的療效更好。台灣約有50～60%乳癌患者因此有機會不做化療，但化療在乳癌治療中仍是重要的一環，它的副作用卻也讓患者身心俱疲。現在乳癌患者有機會以荷爾蒙治療取代化療。
除了跟進國際最新治療指引，黃俊升強調，台灣早期乳癌比例高，是因為看診方便、篩檢容易，因此容易發現早期乳癌，也等於為台灣女性架起一道健康防護傘。
乳癌，環境荷爾蒙惹的禍？
台灣乳癌患者荷爾蒙受體陽性比例較高，乳癌有年輕化的趨勢。但無論是個人體內或環境荷爾蒙，它增加的還是以停經後的乳癌居多。「和荷爾蒙有關的乳癌危險因子，例如初經早、停經晚，都不是很強的危險因素。」黃俊升強調，乳癌受多因子影響，環境荷爾蒙當然是一個因素，但基因的影響更明確，這也是乳癌治療邁向個人化的關鍵。
Part 2減少乳癌復發荷爾蒙治療是新趨勢
不只女人會得乳癌，男人也會得乳癌，只是發生機率非常低，原因就在於女性荷爾蒙。1967年醫界研究發現雌激素受體 (ER) 的存在，開啟了乳癌抗荷爾蒙輔助治療。
彰化基督教醫院乳房中心主任陳達人強調，60%乳癌患者的癌細胞表面有荷爾蒙接受體（ER∕PR），受到荷爾蒙刺激時會導致癌細胞增生、轉移，因此有許多研究證實，對這群乳癌患者來說，荷爾蒙治療的效果不輸化療。
陳達人表示，化療和荷爾蒙治療都是為了減少乳癌復發，荷爾蒙受體陽性患者的復發高峰期集中在術後2～3年，泰莫西芬（Tamoxifen）是第一線用藥，建議治療期限為10年，但有抗藥性爭議；而1995～2003年後陸續發展出第三代芳香環轉化?抑制劑（Aromatase inhibitors，簡稱AI），雖然並未取代泰莫西芬，但如今已成為乳癌抗荷爾蒙治療藥物新趨勢。
泰莫西芬是阻斷女性荷爾蒙與癌細胞上的荷爾蒙受體結合；AI則是抑制體內卵巢以外（例如皮下脂肪）轉換生成女性荷爾蒙的途徑。陳達人解釋，雖然在停經後，女性荷爾蒙在血液中的濃度明顯下降，但在乳房組織中的濃度仍然維持，所以，AI可以減少停經後乳癌患者的荷爾蒙刺激，而停經前的乳癌患者因為卵巢還在製造荷爾蒙，抑制體內其他女性荷爾蒙來源，只會讓卵巢更拼命趕工生產，所以不適合用AI。
停經針 斷絕荷爾蒙更徹底
結合停經針（GnRH-a）的使用，能全面的降低荷爾蒙的作用。研究顯示，AI的治療效果只適用於停經後的患者，歐美國家以停經後的乳癌患者為多，但台灣乳癌患者的年齡則介於45～55歲，停經前的乳癌患者比例並不低，這時以停經針讓卵巢停工，再結合AI，能發揮更好的治療效果。
彰基的乳癌治療團隊對於合併停經針使用的荷爾蒙治療重點如下：
▍停經前乳癌患者不做化療而以停經針搭配泰莫西芬 (符合ER∕PR強陽性2+或3+、HER2陰性、淋巴結轉移數目≦3個，可申請健保給付。)
▍泰莫西芬治療後接續AI治療
▍停經針搭配AI
「如果患者是荷爾蒙受體陽性、腫瘤大一點但淋巴未轉移、或淋巴轉移但不超過3顆，這時選擇荷爾蒙治療，效果不會比化療差，而且副作用更低。」陳達人強調，對於年輕、高危險病患（例如淋巴轉移>3顆、荷爾蒙受體陽性、HER2陰性、惡性度高）即使乳癌術後完成化療，也建議再合併停經針和泰莫西芬或AI治療。
病理報告 乳癌患者的第2張身分證
並不是所有乳癌患者都適合荷爾蒙治療。陳達人強調，首要了解乳癌細胞的惡性度、KI67、荷爾蒙受體 (ER/PR) 及HER2，綜合多項指標，再規劃最適合的治療方案。「如果荷爾蒙受體陽性 (ER∕PR +) 、惡性度不高，可以選擇荷爾蒙治療取代化療。」但病理報告有時呈現出模稜兩可的狀況，例如腫瘤不大，但惡性度偏高；或淋巴沒轉移但腫瘤有5、6公分大了ÿÿ，就必須考慮各種治療方式的利弊得失，和病人充分討論後再決定。
Part 3荷爾蒙治療力保乳癌預後生機
「台灣乳癌的增加速度是所有癌症中的第一名！」成大附設醫院乳癌醫療團隊前召集人、一般外科主治醫師張財旺道出台灣乳癌發生率逐年攀升的驚人數字。
乳癌是台灣女性癌症發生率第一名，每年持續有新增個案，從20年前每年4千多人，到2011年乳癌發生人數已突破萬人大關，平均每天約有28名女性罹患乳癌，是10大癌症中增加最多的（和肺癌並列第一，較前一年增加4%），尤其以45～49歲女性的發生率最高。
乳癌是台灣女性癌症發生率第一
根據衛生褔利部發表的癌症統計，乳癌從2008～2009年的8千多人， 到2011年突破萬人，2年間增加了2千多人；而從台灣乳癌發生年齡中位數由50歲移到52歲來看，年齡其實在往後推，但張財旺強調，台灣乳癌患者確實比歐美國家提前10年發病，尤其有一半是尚未停經的女性，這點與國外大多是停經後的乳癌患者大不相同，這類乳癌患者在治療上也有特別的考量。
首先，未停經患者還在荷爾蒙分泌旺盛的階段，對其中60%荷爾蒙受體陽性的患者來說，阻斷荷爾蒙對癌細胞刺激是治療的重點。第一線荷爾蒙藥物泰莫西芬確實可以降低乳癌的復發率及死亡率，但長期使用泰莫西芬會導致子宮內膜增生，提高罹患子宮內膜癌的風險，或出現心血管與肝功能異常等問題，不適合有C型肝炎或心臟病的患者用藥。
在第三代AI問世後，臨床試驗顯示其治療效果比泰莫西芬更理想，但AI僅適用於停經後女性。如果搭配停經針，則可讓AI的使用對象擴大到停經期前的乳癌患者。張財旺強調，「即便泰莫西芬的副作用在東方人發病機率較低，但從保護患者的角度來說，副作用越少越好。」因此，針對停經期前、荷爾蒙受體陽性的早期乳癌患者，以停經針結合AI，是目前乳癌荷爾蒙治療中最好的選擇。
保生機，乳癌預後生子有望
較年輕的乳癌患者，也可能還有生育的考量。現代人由於晚婚，35歲甚至40歲才生第一胎的情況並不少見，以荷爾蒙治療取代化療，可減少化療的副作用，保護生育力。停經針能讓卵巢進入休眠狀態，即使必需接受化療的患者，也可以用停經針來保護卵巢；另外，也可以選擇冷凍卵子，但費用較高，更重要的是乳癌術後化療希望在1個月內進行，但為了取卵可能會延後治療時間，這也是醫師會擔心的問題。
在張財旺的病人中，乳癌治療後已有10多位患者順利生育，而且沒有因此而復發。他強調，懷孕並不會增加乳癌復發的機率，但由於癒後前2年是乳癌復發的高峰，因此，一般醫師的建議至少2年後再考慮懷孕。
過去可能認為「保命就好」，但張財旺強調，現在乳癌治療也很重視患者的需求、尊重個人的選擇，「臨床上遇到比較年輕的乳癌患者，我們會主動詢問未來是否有生育的計畫，設計盡量不影響日後生育機率的治療方案。」
追求更好的個人化治療
停經針必須每個月到醫院報到打針，一打就是好幾年，「有些患者一看到針就開始掉眼淚了。」張財旺說，目前有長效型、細針頭的停經針可以選擇，他個人偏好使用3個月打一次的長效劑型，不但能減少患者的痛苦，也能節省看診時間，費用上也更經濟。
去年乳癌荷爾蒙治療成為熱門話題，「如果60%的患者屬於荷爾蒙受體陽性，為什麼不能同樣得到最好的治療效果？」張財旺指出，未來仍需要集中研究力量找出乳癌患者之間的差異，讓每一個病人都得到最適切的治療，荷爾蒙治療將持續成為重要的研究主題。
Part 4中華民國乳癌病友協會 牽你的手 走咱的路
2002年，全國性的乳癌資訊平台──中華民國乳癌病友協會（簡稱TBCA）成立，至今已有超過18,000位乳癌病友加入，曾主辦第16屆RRI國際康復乳癌支持會議，她們的認真，讓乳癌專科醫師都得虛心傾聽這群「專業病人」的話。
一群婆婆媽媽能做什麼？TBCA的這群婆婆媽媽可不簡單，她們推動「乳癌的第二張身份證（病理報告）」，是門診繁忙的醫師指定病人必讀的參考書；她們發揮政策影響力，讓早期乳癌標靶藥物納入健保給付；她們活躍於國際舞台，吸收乳癌最新資訊的速度不輸專科醫師。要做到這些事，只有熱情還不夠，「遇到問題，就想辦法解決。」TBCA創會理事長林葳婕傳達出這群女人的樂觀與堅持。
用病人的思惟，做病人想要的事
倡導「把自主權交回病人」，林葳婕相信，自己的生命，唯有自己參與，心才會平安，才會對自己負責。「為什麼我還要吃荷爾蒙藥，難道是我比較嚴重？」隨著乳癌個人化治療的發展，同樣是乳癌病人，需要的治療卻可能不一樣，但無知必然帶來不安，看到了病人的不安，TBCA致力於教育有智慧的病人，現在更向下扎根，將乳癌防治觀念推廣到校園。
「最新的癌症登記資料顯示，台灣35歲以下的乳癌病人一年超過100位，是美國的2.5倍。」林葳婕強調，年輕病友不屬於乳癌篩檢對象，常發現得晚，有必要擴大推廣乳癌防治觀念的對象，而年輕病友往往也有不同的需求，例如未來的生育計畫，這些都需要提供充分的資訊，幫助病友了解有哪些選擇，才能讓她為自己的生命做決定。
|
